Malheureusement, la vidéo originale que j’ai citée dans mon message d’origine a été retirée adamour mode d’emploi en raison d’une réclamation pour atteinte aux droits d’auteur de Yale, mais celle-ci reste. Le problème est qu’il manque des éléments qui ont été discutés lorsque le discours a été largement discuté dans la blogosphère médicale. Cependant, les citations d’argent sont toujours là, telles que:

Je pense que nous devons aller au-delà des résultats des ECR afin de répondre aux besoins des patients, et pour ce faire, je suis arrivé à l’utilisation d’un concept de preuve plus fluide que beaucoup d’entre nous ont puisé dans nos formations médicales… [Se référant à une anecdote d’un patient souffrant de douleur chronique, a poursuivi le Dr Katz.]… Maintenant, nous ne voulons pas que vous preniez des narcotiques pas plus que vous ne voudriez en prendre. Nous avons commencé un cours d’acupuncture et au cours des deux à trois mois suivants, nous l’avons sevré des narcotiques. Il était indolore grâce à l’acupuncture et est ensuite passé à l’homéopathie. Maintenant, je ne me soucie pas d’entrer dans une discussion sur la façon dont ou même si l’homéopathie fonctionne même, mais ce type avait tout essayé.

[…]

Et la preuve anecdotique que l’homéopathie pourrait être efficace a été apportée par les naturopathes. Nous l’avons essayé. Ça a marché.

Plus tard dans l’exposé, il mentionne une déclaration de consensus du NIH sur l’utilisation des multivitamines qui a conclu qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si elles fonctionnent et dit :

Et donc je dirais qu’ici aussi, il y a une invitation à penser de manière plus fluide aux preuves. L’absence de preuve n’est pas une preuve d’absence.

Que l’absence de preuves soit ou non une preuve d’absence dépend, bien sûr, de la rigueur avec laquelle les scientifiques ont réellement recherché des preuves. Bien sûr, la réplique appropriée à de telles absurdités apparemment sensées est de suggérer que peut-être – juste peut-être – vous ne devriez pas faire de recommandations aussi confiantes jusqu’à ce qu’il y ait réellement des preuves convaincantes à l’appui. De plus, dans le contexte de la discussion d’un tas d’essais cliniques négatifs auxquels le Dr Katz ne croit apparemment pas, il est assez clair qu’il implique que les essais cliniques négatifs sont une “absence de preuves”. Ils ne sont pas. Ils sont des preuves. Si d’un point de vue fréquentiste, il est vrai qu’un essai clinique négatif ne signifie pas nécessairement qu’un traitement ne fonctionne pas (cela signifie simplement que les résultats observés dans les groupes de traitement et de contrôle étaient statistiquement indiscernables, pour le dire simplement), lorsque les essais cliniques négatifs, en particulier s’ils sont bien conçus, s’accumulent, cette absence de preuves positives qu’un traitement fonctionne devient une preuve assez puissante qu’il ne fonctionne pas. Quoi qu’il en soit, cette « conception plus fluide de la preuve » implique clairement des anecdotes de patients, qui sont, pour les nombreuses raisons expliquées ici au fil des années, souvent peu fiables, voire trompeuses. C’est pourquoi ils sont relégués à un échelon beaucoup plus bas sur l’échelle des preuves que les essais cliniques.

Comme vous pouvez l’imaginer, plusieurs des blogueurs de longue date de SBM ont discuté de l’idée du Dr Katz d’un “concept de preuve plus fluide”, y compris Steve Novella, Kimball Atwood et moi-même. Plus récemment, le Dr Katz était très mécontent de la façon dont Steve Novella et moi avions critiqué la Cleveland Clinic pour avoir ouvert une clinique de médecine traditionnelle chinoise dirigée par un naturopathe. J’ai qualifié l’attitude de David Katz de faux dilemme : abandonner les patients ou abandonner la science. Et c’est comme ça. Malheureusement, c’est un faux dilemme qui est au cœur même du concept même de « médecine intégrative », comme vous le verrez.

Le Dr Katz s’en prend à nouveau

Le Dr Katz est encore une fois très mécontent de nous ici à SBM. On ne peut s’empêcher de remarquer tout de suite comment il se réfère à nous (sans nous nommer, bien qu’il fasse au moins un lien avec nous) comme les “gardiens autoproclamés de la véritable définition de la médecine factuelle” (EBM). Aie. Il nous donne vraiment l’impression que nous sommes tendus, n’est-ce pas? Sauf qu’on ne fait pas vraiment ça. Nous préconisons plutôt de changer la définition de l’EBM pour qu’elle ressemble davantage à la SBM en raison des défauts évidents de la définition de l’EBM qui permettent à la pseudoscience d’infiltrer la médecine. Ce n’est pas comme si nous n’avions pas discuté de cela plus de fois que je ne m’en souvienne.

Je comprends, cependant. Personne n’aime être critiqué ou se faire encorner son bœuf préféré. Je peux même en quelque sorte comprendre pourquoi le Dr Katz semble penser que nous sommes une bande de peons indignes de le critiquer, car une fois de plus, il doit donner sa bonne foi dans un appel plutôt évident à l’autorité :

J’ai ouvert un centre de médecine intégrative il y a une quinzaine d’années, je l’ai dirigé et j’ai vu des patients dans ce contexte depuis. Je l’ai fait non pas à cause d’un désir longtemps réprimé de pratiquer la médecine sous cette bannière, et certainement pas à cause d’une quelconque inclination à enfiler des Birkenstocks.

En fait, j’étais – comme je le reste – un membre détenteur d’une carte du club de médecine factuelle. Je dirigeais déjà alors, comme je le suis toujours, un laboratoire de recherche clinique financé par le gouvernement fédéral. Je publiais déjà à l’époque, comme je le fais maintenant, des études dans la littérature évaluée par des pairs. J’enseignais alors, comme je l’ai fait pendant une dizaine d’années, la biostatistique et l’épidémiologie clinique aux étudiants en médecine de Yale. Et alors qu’à l’époque j’avais co-écrit un manuel sur l’épidémiologie et la biostatistique, j’ai depuis co-écrit quatre éditions de ce manuel, ainsi qu’un manuel sur la médecine factuelle.

En d’autres termes : Comment osez-vous rien me critiquer ? Oui, le Dr Katz utilise des variantes de ce même gémissement depuis qu’il a rejeté David Colquhoun, Steve Novella, le Dr RW Donnell et moi-même comme n’ayant pas «gagné le droit d’exprimer une opinion» sur ces questions et «d’avoir simplement un opinion, une connexion Internet et du temps à tuer. Il nous a même qualifiés de « dangers pour la santé de la blogosphère » et de charlatans.

Bien que pas dans la mesure où le Dr Katz l’a fait, moi aussi, j’ai été financé par le gouvernement fédéral et moi aussi, je publie régulièrement dans la littérature évaluée par des pairs. Malheureusement, je suis probablement resté trop longtemps attaché à la science fondamentale avant de la faire passer dans le domaine de la recherche clinique, étant donné qu’un chirurgien aura toujours beaucoup de mal à concurrencer directement les scientifiques fondamentaux en science fondamentale, d’où mes difficultés à retenir davantage les financements externes. récemment. Rétrospectivement, je suis étonné d’avoir fait aussi bien pendant aussi longtemps que j’ai rivalisé avec des scientifiques fondamentaux et j’espère que mes récentes incursions dans des domaines beaucoup plus directement pertinents sur le plan clinique ne sont pas trop tardives, étant donné mon score de priorité sur un récent subvention qui a raté de peu le seuil draconien de financement dans l’environnement de financement très limité d’aujourd’hui – dirons-nous?

Bien sûr, les qualifications impressionnantes du Dr Katz, qui, je le concède, sont plus impressionnantes que les miennes, n’ont pas beaucoup d’importance lorsqu’il débite régulièrement des bêtises telles que sa justification de l’utilisation de l’homéopathie, de la naturopathie et de la médecine traditionnelle chinoise, comme il l’a malheureusement fait. souvent dans le passé. Seule importe la qualité de ses arguments pour « l’intégration » des diverses pratiques de médecine alternative dans la médecine conventionnelle, et ces arguments sont uniformément de très mauvaise qualité, comme nous le documentons depuis plus de sept ans maintenant. Cette fois-ci n’est pas différent.

Je commencerai par sa troisième plainte, parce que c’est une plainte si fréquemment utilisée par les partisans du charlatanisme (que, que le Dr Katz s’en rende compte ou non, il imite en répétant cette plainte), qui est une question d’argent :

Et troisièmement, il y a la petite question épineuse de l’argent.

Les chevaux qui tirent vers les “preuves” tirent une charrette pleine d’argent. Le coût moyen de mise sur le marché d’un nouveau médicament approuvé par la FDA est désormais d’environ un milliard de dollars. Dépenser des millions, des dizaines de millions, voire des centaines de millions pour des essais cliniques a du sens si un retour de plusieurs milliards est en vue. Sinon, c’est à peu près un non-démarreur, et un problème que même un budget de la taille des NIH ne peut pas résoudre. En fait, le prix d’un nouveau médicament approuvé par la FDA représente près de dix fois le budget de fonctionnement annuel du National Center for Complementary and Integrative Health.

Hmmm. Où avons-nous déjà entendu celui-ci ? Je me demande…

Oh oui. Cela devient clair lorsque le Dr Katz utilise son conte préféré pour illustrer comment l’argent gouverne soi-disant tout en médecine. Fondamentalement, c’est une histoire de co-enzyme Q10 (CoQ10), une histoire qu’il a racontée à plusieurs reprises avant de revenir à son discours original sur le “concept de preuve plus fluide” en 2008, avec des répétitions périodiques, jusqu’au poste actuel de Katz inclus. La CoQ10 est également connue sous le nom d’ubiquinol et se trouve largement dans les plantes. Il agit au niveau de la chaîne de transport des électrons pour faciliter la production d’énergie chimique par métabolisme oxydatif dans nos mitochondries. Selon le Dr Katz, nous avons tendance à tirer la plupart de ce dont nous avons besoin de notre alimentation parce que notre corps ne fabrique pas la CoQ10 de manière très efficace, bien qu’une étude récente remette en question l’affirmation du Dr Katz selon laquelle nous obtenons la majeure partie de notre CoAQ10 de notre alimentation. plutôt que la propre synthèse de notre corps.

Dans tous les cas, on pensait que la CoQ10 serait un bon complément dans l’insuffisance cardiaque, afin d’améliorer la fonction cardiaque. En 2000, un petit essai clinique randomisé en double aveugle contrôlé par placebo a conclu que la CoQ10 “n’affecte pas la fraction d’éjection, la consommation maximale d’oxygène ou la durée de l’exercice chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive recevant un traitement médical standard”, pour lequel les enquêteurs ont conclu “nous n’avons détecté aucun bénéfice objectif de l’administration de coenzyme Q10 chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque” et que leur “étude ne montre aucun avantage à ajouter la coenzyme Q10 au traitement standard de l’insuffisance cardiaque”. Le Dr Katz en était très mécontent et a caractérisé cette étude comme étant utilisée pour “enfoncer le dernier clou dans l’hypothèse de la CoQ10”, tout en mentionnant qu’en un an, un grand ECR d’un médicament sur ordonnance carvédilol (nom commercial : Coreg) a été publié montrant qu’il était sûr et efficace pour le traitement de l’insuffisance cardiaque. Pour le Dr Katz, c’est la preuve de la primauté des grandes sociétés pharmaceutiques et du rejet prématuré d’un traitement prometteur.

Il poursuit ensuite :

Il a fallu plus d’une décennie après cela pour réparer les dégâts, mais finalement c’est arrivé : des données d’essais ont montré que le co-Q10 pouvait réduire la mortalité par insuffisance cardiaque d’environ 50 %. En d’autres termes, dix ans après avoir été déclarée caduque, l'”hypothèse” co-Q10 était non seulement justifiée, mais semblait représenter la plus grande avancée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque depuis des années.

Tout d’abord, je ne peux pas m’empêcher de noter que si l’hypothèse de la CoQ10 était vraiment morte, alors pourquoi une étude randomisée en double aveugle relativement importante a-t-elle commencé trois ans plus tard ? Quelque chose ne colle pas ici. Si l’étude de 2000 avait vraiment «fermé la porte», aucun IRB n’aurait approuvé une étude plus importante. De toute évidence, les forces des grandes sociétés pharmaceutiques n’étaient pas aussi puissantes que le Dr Katz l’insinue. Je trouve aussi étrange qu’il n’ait pas fait de lien avec l’étude principale de Mortensen et al, qui a été publiée dans JACC Heart Failure en décembre. En tout cas, une chose que j’ai tout de suite remarquée à propos de cette étude, c’est qu’il n’y avait pas de différences dans les critères d’évaluation à court terme ; donc en ce que, au moins, cette étude de Mortensen est d’accord avec l’étude de 2000. Ce n’est que dans les résultats à long terme qu’il a montré une différence significative, avec une diminution majeure de la mortalité.

L’autre chose que j’ai remarquée est que, à en juger par l’introduction et la discussion de Mortensen et al, le Dr Katz semble donner un compte rendu très biaisé de ce qui s’est passé. Il y avait clairement beaucoup plus d’incertitude et de données contradictoires que ses récits ne vous laisseraient croire, et, bien sûr, il était tout à fait approprié que les auteurs de l’étude originale concluent que, sur la base de leurs résultats, il n’était pas approprié de recommander la CoQ10. C’est une conclusion provisoire justifiée par l’étude de l’époque. C’est ainsi que la science clinique progresse après la validation préclinique. Des études pilotes sont réalisées. S’ils sont prometteurs, de petits ECR sont réalisés. Si ceux-ci sont prometteurs (et parfois s’ils sont mitigés, à en juger par l’introduction et la discussion de cet article), alors des ECR plus importants sont réalisés. Il n’y a rien de scandaleux ici, et Mortensen et al reconnaissent également que leur étude aurait pu recruter une plus grande proportion de patients présentant des symptômes plus légers que d’autres essais.

Dans un éditorial d’accompagnement, Justin Ezekowitz note qu’il y avait des problèmes d’accumulation, c’est pourquoi l’étude a duré dix ans, notant qu’il n’est «pas clair si cette situation résulte de l’acceptation par les patients de la thérapie expérimentale, de la capacité des sites et des enquêteurs à mener un essai, l’intensité du suivi ou d’autres caractéristiques qui ne sont pas davantage élucidées. Il note également qu’il est prématuré de recommander la CoQ10 dans le cadre des directives standard pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, notant que ces “résultats frappants doivent être interprétés avec prudence étant donné le petit nombre d’événements et de population et l’effet important du traitement ; bon nombre de ces résultats n’ont pas été reproduits lorsqu’un essai ultérieur suffisamment puissant a été effectué (11).

Notez que la référence fait référence à une étude de John Ioannidis qui a révélé que les petites études produisent généralement des effets de traitement importants qui diminuent lorsque des essais plus importants sont effectués.

Pour compléter ma déconstruction de la plainte du Dr Katz concernant le manque d’argent pour étudier des suppléments comme le CoQ10, j’aime faire écho à la remontrance du Dr Ezekowitz avec Mortensen et al :

Avec enthousiasme, les enquêteurs ont déclaré que la CoQ10 “devrait être ajoutée comme traitement standard” sur la base de ces résultats, et en outre, c’est une “substance naturelle et sûre” (12). Peut-être que cette deuxième affirmation est motivée par le moins d’effets secondaires dans le groupe CoQ10 que dans le groupe placebo (13 % contre 19 %). Une étude plus approfondie dans des essais cliniques suffisamment puissants est nécessaire car il est prématuré de suggérer que cette découverte atteint la barre d’efficacité ou de sécurité nécessaire pour envisager de prescrire ce médicament. De plus, bien que la CoQ10 soit largement disponible et prise comme supplément, la sécurité ne peut être présumée pour aucun médicament dans ce contexte, et une expérience beaucoup plus large et plus détaillée est nécessaire pour déclarer cette substance acceptable.